(فتق دیسک بین مهره ای) به انگلیسی (Intervertebral Disc Herniation) عارضه ای است که بعلت ضربه یا بلندکردن جسم سنگین و یا گاهی خود به خود در ستون فقرات اتفاق می افتد و طی آن آزاد شدن بخش مرکزی دیسک یا هسته دیسک (نوکلئوس پالپوزوس) از قسمت محیطی آن یعنی آنولوس فیبروزوس باعث فشار برروی ریشه های عصبی و ایجاد علائم بالینی می گردد.

♦  ساختمان دیسک

دیسک بین مهره ای که (در این مقاله بطور اختصار دیسک خوانده می شود) به صورت بالشتک یا صفحه ای بین دو جسم مهره در ستون فقرات قرار می گیرد و جذب کننده فشارهایی است که به ستون مهره ها وارد می شود؛ بنابراین دیسک ها همانند یک کمک فنر، ضربات وارده به ستون فقرات را خنثی می کنند.

این عناصر به هنگام اعمال فشار، قابلیت تغییر شکل داشته و بدین طریق شدت ضربات را کاهش می دهند. شکل اصلی دیسک ها زمانی که تحت فشار نباشند، کروی است؛ ولی هنگامی که در حد فاصل مهره ها قرار می گیرند، تحت تأثیر فشار وارده، پهن می شوند و شکل تخم مرغ را به خود می گیرند دیسک ها در ناحیه کمری (لومبار) به علت تحرک زیاد، ارتفاع بیشتری دارند. دو دیسک بین مهره ای (L4-L5 و L5-S1 قسمت پایینی کمر) که از تحرک بالایی برخوردار هستند، نسبت به دیسک های فقرات کمری فوقانی ضخامت بیشتری دارند.

هر دیسک شامل دو قسمت است:

• بخش مرکزی بنام هسته دیسک که نرم و مقدار آب آن نسبت به الیاف کلاژن آن بیشتراست. به این قسمت، نوکلئوس پالپوزوس می گویند.

هسته دیسک یک بخش قابل اتساع است. دیسک ها در طول روز مقداری از آب خود را از دست می دهند و درنتیجه کوتاهتر شده، ولی با استراحت دوباره به طول اولیه خود برمی گردند. براین اساس، ممکن است به طور طبیعی اختلاف قدی حدود ۲ سانتی متر از صبح تا عصر ایجاد شود.

• بخش محیطی که هسته دیسک را دربرمی گیرد. این قسمت، حلقه فیبری یا آنولوس فیبروزوس نامیده می شود. جنس بخش محیطی، فیبری غضروفی (فیبروکارتیلاژ)  است.

خاصیت ارتجاعی دیسک بستگی به کافی بودن مقدار آب موجود در هسته مرکزی و سالم بودن حلقه لیفی آن دارد فشارهای اعمال شده به هسته دیسک به بخش محیطی دیسک انتقال می یابد. ازاین نظر، بخش محیطی در حفاظت از قسمت مرکزی نقش اساسی دارد.

♦  نامگذاری

فتق دیسک بین مهره ای در بین عموم مردم و حتی پزشکان بنام های متفاوتی خوانده می شود بطور عمده بنام دیسک و فتق دیسک ویا بطور اشتباه سیاتیک گفته می شود ولی اصطلاحات دیگری که آسیب وارده را بیان می کنند و در گفتگوی پزشکی مرسومند عبارتند از برجستگی دیسک سُرخوردگی دیسک جابجائی  و فتق دیسک البته آنچه که علائم دیسک واقعی رادارد همان حالت فتق کامل است.

♦  علت (فیزیوپاتولوژی)

دیسک ها انعطاف پذیر بوده و هر دیسک بین دو مهره قرار می گیرد. کشیدگی، پیچ خوردگی و فشار به ناحیه کمر که به عناصر پشتی ستون فقرات آسیب وارد می کند، می تواند به دیسک یا دیسک هائی که در جلو بین دو جسم مهره ای قرار می گیرد نیز صدمه وارد کند. هر دو قسمت محیطی و مرکزی دیسک آسیب پذیرند ولی اصطلاح فتق زمانی کاربرد دارد که قسمت مرکزی دچار آسیب شدید گردد که در این موارد، فتق با پارگی قسمت محیطی نیز همراه است. فتق هسته دیسک ممکن است درنتیجه اعمال نیروهای بیش از اندازه، نیروهای کم اما مداوم و مکرر بر روی دیسک و یا وجود آنولوس معیوب پیش آید.

فتق دیسک و فشار به ریشه عصبی

فتق دیسک می تواند بعلت ساییدگی تدریجی و پارگی خود به خود بخصوص در افرادی که کار نشسته دائمی دارند اتفاق افتد اما در اشخاصی که به حمل و نقل اجسام سنگین اشتغال دارند بیشتر از افراد دیگر است. در پارگی های در اثر سائیدگی٬ بیماران دوره های دردهای طولانی و خفیف دارند ولی در پارگی های حاد درد ناگهانی و شدید است.

فشار داخل دیسک در حالت ایستاده کمتر از حالت نشسته و در حال نشسته کمتر از موقعی است که شخص در حالت ایستاده بطرف پائین خم می شود در حرکت شدید خم شدن٬ هسته مرکزی دیسک به لبه پشتی الیاف حلقوی دور خود فشار آورده و آنرا اگر ضعیف شده باشد پاره می کند و بطرف ریشه عصبی مربوط به آن دیسک فشار وارد می آورد.

هرچند وجود فشار دیسک بیرون زده٬ از عوامل اصلی علائم بالینی است٬ اما رادیکولیت شیمیائی امروزه یکی از عوامل مهم در ایجاد درد کمر بحساب می آید و نمی توان فقط وجود فشار روی نخاع و یا ریشه عصبی را تنها عامل ایجاد درد دانست آزاد شدن فاکتور التهابی TNF که بطور عمده از پارگی دیسک حاصل می شود خود باعث تخریب و نکروز و اضمحلال و فساد بقیه دیسک شده و این التهاب در ایجاد درد مؤثر است. همچنین بعضی گزارش های علمی عوامل ژنتیک و جهش ژنی را در ایجاد فتق دیسک مؤثر دانسته است.

♦  تکامل

شواهدی وجود دارد که بیرون زدگی دیسک بین مهره ای که می تواند باعث کمردردهای مزمن شود در افرادی بیشتر دیده می شود که شکل مهره های کمر آن ها به مهره های شمپانزه  ها و اورانگوتان  ها شباهت بیشتری دارد؛ به عبارت دیگر مهره  های کمر این افراد از نظر تکاملی کمتر برای راه رفتن روی دو پا تطبیق پیدا کرده است. یکی از توضیحاتی که در این باره ارائه شده این است که در مسیر تکامل از موجودی چهار دست و پا به انسان دو پا، فشار بر روی ستون مهره ها افزایش یافته است. نتایج این پژوهش این فرضیه را که کمردرد ممکن است منشأ تکاملی داشته باشد تقویت می کند. شیوع بیماری های ستون فقرات در انسان بیشتر از نخستی ها است.

♦  علائم و نشانه ها

آسیب های خفیف دیسک معمولاً درد موضعی ایجاد می کنند که می تواند به علت صدمه قسمت محیطی دیسک باشد و یا به علت التهاب هسته دیسک که هنوز به مرحله فتق نرسیده است ولی به علت فشار ثانویه به اطراف، درجاتی از درد را ایجاد می کند. این حالت آسیب جدی محسوب نمی شود، مگر اینکه با ادامه نیروهای غیرطبیعی باعث ازهم گسیختگی لایه محیطی و بیرون زدگی هسته دیسک و فشار به رباط طولی پشتی، نخاع و اعصاب نخاعی گردد. در این موارد، با توجه به میزان فشار به ریشه های عصبی حالات متفاوتی از درد را ایجاد می کند.

درصورت فشار به ریشه های عصبی در ناحیه کمر به علت فتق دیسک، درد ریشه عصب یا درد انتشاری ایجاد می گردد که می تواند تا کل اندام تحتانی امتداد یابد. البته چون در ناحیه (کمر دیسک های L ۴-L۵ و L۵-S۱ ) بیشتر تحت فشار قرار می گیرند بنابراین بیشتر درد عصب سیاتیک که مربوط به پشت اندام تحتانی است بوجود می آید.

دردهای ناشی از ریشه عصب (درد انتشاری) همچون سیاتیک با خم کردن ستون فقرات، نشستن، انجام فعالیت، سرفه و عطسه افزایش و با استراحت کاهش می یابد. اما باید توجه داشت که مسیر انتشار درد به محل دیسک دچار فتق شده در ستون فقرات دارد. دیسک های ناحیه مهره های گردنی درد انتشاری در بازو و ساعد و انگشتان دست ایجاد می کنند..

درد انتشاری و علائم بالینی به اشکال مختلف توسط بیمار احساس و بیان می گردد. گاهی بصورت گزگز سوزش و بیحسی در قسمتی از اندام احساس و بیان می شود. در ۵۰ ٪از موارد که بیرون زدگی دیسک کم است ممکنست هیچگونه علائمی در نزد بیمار وجود نداشته باشد. اکثر پارگی و فتق دیسک ها در قسمت کناری-خارجی اتفاق می افتد بهمین علت انتشار درد و علائم به یک طرف اندام حرکتی (راست یا چپ) محدود می باشد البته گاهی فتق دیسک از نوع مرکزی است و درد در دوطرف وجود دارد.

♦  یافته های بالینی

• علامت بالا آوردن پا یا آزمایش Lasegue یکی از یافته های بالینی مهم در بیماران دچارفتق دیسک ناحیه کمری است. درحالی که بیمار دراز کشیده است معاینه کننده از زیر پاشنه پای بیمار گرفته و آرام پای بیمار را بلند می کند. اگر فتق دیسک بوجود آمده باشد در حدود زاویه ۴۵ درجه درد تشدید می یابد. هرچند این معاینه ارزش اختصاصی کمی دارد (۲۶٪) ولی دارای ارزش حساسیتی۹۱ است و منفی بودن تست کمک زیادی به رد کردن تشخیص فتق دیسک می کند.
• کاهش قدرت عضلات ضعف و آتروفی عضلانی می تواند از علائم فتق دیسک های مزمن باشد. کاهش رفلکس تاندون این عضلات نیز از علائم حرکتی (درمقابل علائم حسی) فتق دیسک است. ضعف عضلانی مربوط به ریشه عصبی است که گرفتار فشار دیسک شده است مثلاً در فتق دیسک مهره گردن٬ کاهش قدرت مشت کردن انگشتان دست و در دیسک کمری کاهش قدرت بالا آوردن مچ پا یا انگشت شست پا دیده می شود.
• کاهش حس سطحی و عمقی پوست نسبت به محدوده گرفتاری ریشه عصبی٬ اختلال در حس پوست آن ناحیه بوجود می آید.
• اختلال دفع ادرار و مدفوع اختلال فعالیت اسفنگترها در بیمارانی که دچار سندرم دم اسبی نخاع بعلت فشار دیسک هستند شایع است.
• لنگیدن بعلت ضعف یا فلج عضلات مربوط به ریشه عصبی گرفتار شده بخصوص در عضلات ناحیه سُرین می تواند باعث بروز لنگیدن در بیمار شود.

♦  محل فتق دیسک

در ۹۵ ٪ مواقع فتق دیسک ها در ناحیه بین مهره ۴و۵ کمری (L4-L5) یا بین ۵ کمری و اول خاجی(L5-S1)  اتفاق می افتند. محل شایع بعدی دیسک بین مهره ۵ و ۶ گردنی است. در مهره های پشتی بسیار نادر است فتق معمولاًدر قسمت کناری-خارجی رباط حلقوی٬ که نازک وضعیف است اتفاق می افتد. در این حال محتویات هسته مرکزی دیسک به ریشه عصبی زیرین فشار می آورد مثلاً فتق دیسک بین مهره کردنی ۵ و ۶ به ریشه عصب ۶ فشار آورده و علائم مربوط به این عصب در دست ظاهر می گردد.

♦  گردنی

در مهره های ۵ و ۶ شایعتر است و درد وعلائم به شانه و کتف و تا انتهای انگشتان می تواند منتشر شود.

♦  پشتی

بعلت پایداری بسیار زیاد مهره های پشتی فتق دیسک در این ناحیه نادر است.

♦  کمری

درد و علائم در ناحیه سُرین و ران و تا انتهای انگشتان بوده و در حقیقت در مسیر عصب سیاتیک گسترش می یابد. در گرفتاری عصب های خارجی ممکنست بیمار علائم بی اختیاری ادرار و مدفوع پیدا نماید.

♦  روش های تشخیصی

تشخیص فتق دیسک مهره توسط پزشکان بکمک بررسی تاریخچه بیمار و توجه به نشانه ها و علائمی که بیمار بیان می کند و همچنین با انجام معاینه بالینی امکان پذیر است. روش های غیر بالینی دیگر برای اثبات تشخیص لازم است.

• رادیوگرافی هرچند انجام پرتونگاری ساده کمک زیادی به تشخیص فتق دیسک نمی کند٬ اما روش مناسب و لازم برای موارد مشکوک است. همچنین یرای رد کردن تشخیص بیماری ها و ضایعات دیگر کمک می کند.
• سی تی اسکن مقطع نگاری کامپیوتری کمک کمی در تشخیص فتق دیسک دارد و برای بررسی قطر کانال نخاع و ضایعه همراه مفید است.
• ام آرآی تصویرسازی تشدید مغناطیسی یکی از بهترین امکانات تشخیصی در فتق دیسک است این روش می تواند ریشه های عصبی و نخاع و بافت های اطراف را بخوبی نشان داده و تغییرات را ثبت کند. در نمای T2 فتق دیسک نمایان می گردد.
• میلوگرافی در میلوگرافی با تزریق ماده رنگی مخصوص به فضای مغزی-نخاعی و پرتونگاری همزمان٬ می توان ریشه های عصبی و فتق دیسک را مشخص کرد. با متداول شدن ام آرآی استفاده از این روش تقریباً منسوخ شده است.
• آزمایش انتشار عصب بررسی توان انتشار عصبی و الکترومیوگرافی عضلات٬ در تشخیص فتق دیسک و یافتن ریشه گرفتار شده کمک کننده است.

♦  تشخیص افتراقی

علائم ویافته های بالینی خیلی از بیماری ها و عارضه های زیر می تواند شبیه علائم فتق دیسک باشد: التهاب عضلات و غلاف عضلات –  آرتروز ستون فقرات – تنگی مجرای نخاعی – التهاب عفونی دیسک و یا مهره – غده های خوش خیم یا بدخیم ستون فقرات – نوروپاتی محیطی – خونریزی داخل نخاع – زونا.

♦  درمان

♦  درمان غیرجراحی

درمان فتق دیسک دراکثر مواقع غیرجراحی است. اگر علائم فتق دیسک شدید نباشد با درمان محافظه کارانه که می تواند درمان دارویی، استراحت و فیزیوتراپی باشد تا حد زیادی درد و ناراحتی بیمار را برطرف کرد. بررسی های علمی نشان داده است که علائم تحریک عصب سیاتیک و درد بیماران پس از سه ماه درمان داروئی و استراحت نسبی و فیزیوتراپی٬ در ۷۵ ٪ موارد بهبود یافته است ادامه درمان طبی شامل موارد زیر نیز می باشد:

• آموزش روش های کاستن وزن و فشار روی ستون فقرات.
• ادامه فیزیوتراپی و گذاشتن کشش.
• ادامه تجویز داروهای ضد التهابی غیر استروئیدی.
• اهتمال استفاده از داروهای استروئیدی خوراکی. مطالعات أخیر استفاده از داروهای أستروید را به صورت خوراکی مؤثر نشأن نداده اند این از إنجاست که تفاوتی بین استفاده از داروی أسترید سیستمیک و پلاسیبو ملاحظه نشده است.
• تزریق داروهای استروئید داخل مجرای نخاع. مطالعات نشأن داده که پس از تزریق پیرامون عصب نخایی درد در ۵۵درصد بیماران کأهش یافته و این بهبود در ۵۰ در صد بیش از یک سال دوام دارد. احتمال تأثیر تزریق به مقدار فشار دیسک خارج شده بر روی عصب نخایی بستگی دارد. (این تحقیق نامه برنده جایزه Rob Johnston از جامعه ستون فقرات قاره اقیانوسیه شد)

♦  درمان جراحی

اگر شدت علائم زیاد باشد و با درمان طبی و فیزیوتراپی بهبود نیابد و در ام آر آی (MRI) و میلوگرافی نیز تأئید گردد نیاز به عمل جراحی دارد. بیمارانی که تحت عمل جراحی قرار می گیرند معمولاً دو دسته اند: یا درجاتی از آسیب عصبی قبل از عمل ایجاد شده بود و یا فاقد این حالت بودند که باید بعد از عمل جراحی تحت درمان تکمیلی فیزیوتراپی قرار گیرند؛ به خصوص بیمارانی که قبل از عمل درجاتی از صدمه عصبی ایجاد شده باشد.

درمان جراحی با دو روش انجام می شود:

• جراحی باز روش متداول و مرسوم در جراحی فتق دیسک می باشد وطی آن دیسک خراب شده تراشیده و برداشته می شود و ممکنست همراه آن جوش دادن مهره بالا وپائین آن هم طی عمل صورت گیرد. در مواردی این جوش دادن توسط پلاتین و پیچ و مهره انجام شده و دو مهره با فاصله ازهم تثبیت می گردند.
• جراحی از شکاف کوچک پوستی که خود به دو روش لیزری و آندوسکوپی از طریق برش کوچک پوستی انجام می شود.

طبق گزارش های معتبر روش جراحی باز نتایج بهتری نسبت به روش های بسته داشته است.

♦  دستکاری

برطبق گزارش سازمان بهداشت جهانی و گزارش های متعدد دیگر٬ دستکاری و ماساژهای سنگین و رگ برداری در فتق دیسک مهره ای نه تنها مفید نبوده بلکه با عوارض شدید همراه است.